附件1
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连云港市教育家型教师共同体成员
申 报 书
申 报 人 姓 名 ： 报 共 同 体 名 称： 作 单 位 ： 事 专 业 ：
申 工 从
隶 属 县 区 （部门）： 申 报 日 期：
一、基本情况及必备条件—2— 连云港市教育局制 2018年7月
姓名 性 出生年月 身份证号 手机号码 电子邮箱 从事专业 专业技术职务
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工作单位及职务 办公室电话 通信地址 邮政编码 必备条件 是否特级教师 是 否 取得时间 是否正高级教师 是 否 取得时间 是否学术领军人是 否 取得时间 是否市“333”工是 否 取得时间 是否省“333”工是 否 取得时间 其他说明 近三年 2015—执教班级： 执教学科： 2016学年 周课时数：
授课情况 2016—执教班级： 执教学科： 2017学年 周课时数： 2017—执教班级： 执教学科： 2018学年 周课时数： 二、近五年竞赛评比获奖及公开课情况（市级以上）
类别教学或管理竞 赛评比 获奖 公开课 或班会课、学 —4—
奖励名称 时间 表彰奖励单位
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校管理 现场会等 三、主要教科研情况
1.近五年主持或作为核心成员参与的省级以上重大教改实验项目或研究课题情况
项目(课题)名称
2.近五年个人荣获市级以上教学成果或科研成果奖励情况
立项时间 完成情况 主持或参与 感谢你的观看
奖励名称及等级 获奖时间 署名位次 3.近五年发表的与自己的教学或管理主张相关的论文
论文、著作、 课题名称 —6—
出版、发表 时间 出版社、期刊名称或 鉴定部门 感谢你的观看
四、个人陈述
1.阐述本人已初步形成的教育思想，教学或管理主张及实践创新、特色、教书育人成效及产生的影响。
2.围绕走向教育家型教师的目标，根据本人特点，阐述达成目标的思路及方法。 3.1500字以内，可加页。
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五、所在单位推荐意见
对申报人上述所填写材料审核情况说明以及对申请者如入选后将提供的支持与保证（单位领导签字、单位盖公章）。
领导签字： 所在单位（盖章） 年 月 日
六、县区教育局推荐意见
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领导签字： 所在单位（盖章） 年 月 日
七、代培方及市教育局专家遴选意见 —10—
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组长签名： 年 月 日
八、市教育局审批意见
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（盖 章） 年 月 日
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附件2
连云港市教育家型教师
共同体成员推荐申报人员汇总表
申报共同体名称 课堂教学获奖及公开课 序号 姓名 学科 工作 单位 职称 荣誉称号 教科研情况 职务 备注 感谢你的观看
备注：本表以电子表格报送;栏目3可简写，具体示例：小学语文共同体、中学班主任共同体；栏目7、8、9填写最高级即可，具体示例：2014年省优质课一等奖、2013年主持省级规划课题并结题、2016《小学数学思维能力的培养探析》发表于《江苏教育》。
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