２ ＮＯ１９ ＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床医学 ５２例重型颅脑损伤合并脑疝救治分析 陈小飞 康蓉ｚ １．江西省遂川县人民医院脑外科，江西遂州 ３４３９００；２．江西省遂川县中医院妇产科，江西遂川３４３９００ 【摘要】目的总结和分析重型颅脑损伤合并脑疝的救治情况。方法２００９年１月～２０１１年１２月，我院手术治疗５２例重型颅 脑损伤合并脑疝的患者。结果根据ＧＣＳ评分标准评估预后，ＧＣＳ评分３ ５分１６例中，死亡５例，死亡原因为休克及呼吸 循环衰竭。ＧＣＳ评分６￣８分者死亡３６例，死亡１５例，死亡原因为呼吸循环衰竭３例，上消化道出血３例。硬膜外血肿组患 者的存活率明显高于其他两组，其他两组间存活率比较，差异不显著。结论早期诊断，早期治疗重型颅脑损伤后合并脑疝 是降低死亡率和致死率的关键因素之一。 ［关键词】重型颅脑损；合并；脑疝；手术技巧 ［中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７４—０７４２（２０１２）０７（ａ）一００６２—０２ 重型颅脑损伤患者，尤其是合并脑疝的患者，致残率高，并 发症多，病死率高，预后差ｌ１ｌ。采取及时恰当的治疗措施才可以降 低病死率，改善患者的预后，提高抢救的成功率。２００９年１月～ ２０１１年１２月，我院手术治疗５２例重型颅脑损伤合并脑疝的患 者，取得了较好的疗效，现总结分析如下。 １资料与方法 表１不同类型存活率比较 １．１一般资料 本组５２例中，男３６例，女１６例，年龄１８～７０岁。致伤原因： 交通事故伤３０例，坠落伤１７例，钝器打击伤４例，跌倒伤ｌ例。 受伤至人院时间：２ｈ以内３０例，２—１２ｈ ２０例，１２～２４ｈ ２例。受伤 部位：额部２０例，颞顶部２６例，枕部６例。所有患者人院时全部 ３讨论 重型颅脑损伤因为继发性脑损害严重，致使颅内压快速升 高，脑疝在数小时内就可以形成，常为特急性改变，发展变化快。 有瞳孔散大，３６例单侧瞳孔散大，１６例双侧瞳孔散大，５例呼吸 浅表或不规则。‘头颅ＣＴ显示脑池变窄、出血或消失，侧脑室变 窄或消失。脑挫裂伤，脑内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿 胀，硬膜下血肿，硬膜外血肿。合并四肢骨折１６例，合并脑脊液 所以治疗的关键在于快速、紧急降低颅内高压、减轻脑水肿、缓 解脑组织缺血及脑干受压１２］。脑疝诊断一旦成立，首先必须建立 有效的通气和循环并且迅速做好术前准备。有呼吸与循环障碍 的危重患者，应该及时进行气管内插管，辅助呼吸，输液扩容，稳 定血压。防止形成脑继发性损害。要避免早期低血压、低血氧与 高碳酸血症。对合并有其他部位损伤、出血、休克患者，止血要尽 快，使血容量补充，保持正常血压，保证脑供血、供氧。 ３．１手术适应证及手术方法的选择 漏１８例，腹部脏器损伤１３例，胸外伤６例，休克２例。术前参照 格拉斯哥评分（Ｇｌａｓｇｏｗ Ｃｏｍａ ｓｃｏｌｅ。ＧＣＳ）标准：３～５分１６例，６～８ 分３６例 １．２治疗方法 根据瞳孔散大时间、速度、损伤性质及年龄等方面综合判定 是否手术。瞳孔散大超过２ｈ不宜手术，＜３０ｍｉｎ者应尽快手术：以 全部进行手术治疗，２１例采用单侧幕上去大骨瓣减压＋颅内 血肿清除，３１例采用幕上去大骨瓣减压＋颅内血肿清除＋小脑幕 切开。术后予以脱水、抗休克、激素、预防感染等治疗，早期采用 亚低温脑保护和积极防治呼吸道、胃肠道、肾脏等重要脏器的并 发症，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，早期进行肠内营养及病情 稳定后予以高压氧治疗等。 ２结果 脑挫裂伤为主１／２ｈ内双侧瞳孔散大者不宜手术，伤后６０ｍｉｎ瞳 孔散大且以血肿为主应及时手术。死亡率随年龄的增加而增加， ８０岁以上瞳孔散大者不宜手术。本组研究显示：有硬膜外、硬 膜下血肿患者将血肿部分吸除，随即开颅手术减压效果较好。单 纯的硬膜外血肿合并脑疝者，进行血肿清除去骨瓣减压术，脑挫 裂伤合并硬膜下血肿、脑疝者。选用标准外伤大骨瓣减压术加内 减压术，脑疝时间过长，通过上述方法减压不充分者进行小脑幕 根据ＧＣＳ评分标准评估预后，ＧＣＳ评分３～５分１６例中， 死亡５例．死亡原因为休克及呼吸循环衰竭。ＧＣＳ评分６—８分 者死亡３６例，死亡１５例，死亡原因为呼吸循环衰竭３例，上消 裂孑Ｌ缘切开术［３１。 ３．２手术切口的选择 选用“ｕ”形切口针对颞、颞顶或颞顶枕部的血肿，骨瓣基底 化道出血３例。不同类型存活率比较见表１。 由表１可知，硬膜外血肿组患者的存活率明显高于其他两 组．其他两组间存活率比较，差异不显著。 部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦上缘。采用标准外伤大骨瓣开颅 针对额或额颞叶脑挫裂伤合并血肿者，切口在颧弓上耳屏前ｌ ｃｍ， （下转第６４页） ６ ２ 中夕 医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床医学 术前放疗组与单纯手术组术后的局部复发率和ＣＥＡ （％）】 注：经统计学处理，术后生存率１／２年内两组无差别（Ｊｐ＞Ｏ．０５）；术后１、２年两组差异有高度显著‘Ｐ＜０．Ｏ１） 这是国内专家在２００４年制定直肠癌外科治疗规范上达成的共 识嘲。结直肠癌术后局部复发，又称局部复发型结直肠癌，是结直 肠癌患者手术治疗失败及死亡的主要原因之一。切除直肠癌术 后复发一直是令外科医师头痛的问题，其中以吻合Ｅｌ、会阴部复 发较为常见，可高达２０％一４０％，多在２年内发生，且常发生在肝 和其他部位转移之前，是影响５年治愈率的主要因素嘲。如何降低 手术复发率是提高治疗成功的重要因素。直肠癌术前放射治疗 能诱发癌细胞增值能力降低、破坏及变性、并可抑制原发灶及周 围所属淋巴结微量转移灶，并且使原发灶缩小，降低术后复发率， 从而进一步提高生存率。目前在欧美国家术前综合治疗已被接 单纯手术组。本组术前放射治疗采用一后野和两侧野照射剂量 分布均匀，膀胱仅后壁受照射，从而减少放射性膀胱炎的发生；术 前放疗组总剂量为４５Ｇｙ周，小于直肠６０Ｇｙ最小耐受￣＇（ＴＤ５／５）， 放疗结束后２—３周进行手术，术前放疗不仅没有增加手术难度 和术后并发症的发生，而且明显降低了局部复发率．提高了患者 生存率。 【参考文献】 【１］徐燮渊，俞受程，曾逖闻，等．现代肿瘤放射治疗学【Ｍ】．北京：人民军医出 版社．２０００：５１９—５３１． 【２］罗成华，杨春康，郑伟，等．结直肠肿瘤【Ｍ］．北京：科学技术文献出版社， ２００５：３６—５４． 受作为临床中晚期直肠癌标准辅助治疗［５１。 本文手术前放疗组１／２、１、２年局部复发率分别为３．１３％、 ９．３８％、１８．７５％。而单纯手术组为６．２５％、２８．１３％、３７．５％，经统计学 处理，两组１、２年局部复发率均有显著差异（尸＞Ｏ．０５）；ＣＥＡ随访 【３］吕新生，王志明，孙维佳，等．实用ｌｆ缶床普通外科学［Ｍ】．湖南：中南大学出 版社．２００６：１１１６—１１２４． ［４】万德森．结直肠癌［Ｍ】．北京：北京大学医学出版社，２００８：１ １０． 【５】张秀甫，陈晓明，刘永琴．直肠癌术前放疗［Ｊ］．Ｉ临床医药实践，２００９，１０ （１８）：７２３． 检查结果，１、２年期术前放疗组显著低于单纯手术组；且患者生 存率在术后１、２年两组亦有显著差异（尸＞０．０１），术前放疗组高于 （收稿日期：２０１２—０２—０４） （上接第６２页） 于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线后方，沿正中线向前至 之一。 前额部发际下１４］。 ３．３手术技巧 【参考文献】 【１】李卫贤，魏璐城， 英桥，等．重型颅脑损伤脑疝的救治与预后［Ｊ】．中 国基层医药，２００６，１３（１）：６０—６１． 尽量使脑疝持续时间缩短，尽量缩短手术开始至切开脑膜 时间．争分夺秒急诊行开颅手术，清除血肿及失活软化的脑组织 有效缓解颅内压『５ｊ。术中采用游离骨瓣硬膜下血肿清除时，充分 【２］周希汉，高美蓉．５２例重型颅脑损伤合并脑疝救治分析［ＪＪ．福建医药 杂志，２０１０，３２（１）：５９—６０． 暴露额叶前中部及底面外侧裂颞底，以利血肿及挫伤脑组织的 清除，减轻对脑干的压力，改善动脉供血及静脉回流，恢复血液 循环，减轻脑肿胀，使脑水肿减压充分，易使颞叶钩回疝自行复 位，用生理盐水反复冲洗充分置换出血性脑脊液，改善脑基底池 脑脊液循环，以进一步降低颅内压。 ［３］杨承居．重型颅脑损伤合并脑疝的救治与预后分析ｆＪ１．中华神经外科 疾病研究杂志，２００８，７（６）：５５６—５５７． ［４】闰宫伦．重型颅脑损伤合并脑疝的救治分析【ＪＪ．浙江临床医学，２００８， １０（１Ｏ）：１３３３－１３３４． 【５】冼克聪，汤树洪，甘渭河，等．重型颅脑损伤致脑疝３１例救治分析【ＪＪ． 右江民族医学院学报，２０１１，２：１７７—１７８． 综上．重型颅脑损伤后合并脑疝受多种因素影响，与患者脑 损伤的程度，血肿形成的速度，血肿的大小，年龄，合并伤，并发 症等有关［６１。尤为重要的是脑疝形成的时间长短及所处时期，因 ［６］李全友．重型颅脑损伤合并脑疝的救治［Ｊ］．临床医学，２０１０，３０（４）： １０６一ｌ【）７． 此．强调早期诊断，早期治疗是降低死亡率和致死率的关键因素 （收稿日期：２０１２—０２—０５） ６４ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
