手术安全核查单

手术日期： 年 月 日

科别： 姓名： 性别：男□女□ 年龄： 病案号： 诊断： 术者： 手术部位： 侧别：左□ 右□ 双侧□ 手术名称： 麻醉方式：全麻□ 硬膜外麻醉□ 腰麻□ 腰硬联合□神经阻滞□ 局麻□其他□ 一、至病房接病人时：由病房护士、手术室人员、病人/家属进行病人身份确认

手术病人信息确认准确： 是□ 否□ 手术标识正确： 是□ 否□ 手术区域皮肤准备合格： 是□ 否□ 病人未携带贵重物品、饰物及活动假牙：是□ 否□ 术前备血： 无□ 有□ （血型:A□B□O□AB□ Rh阳性□ 阴性□ ） 过敏史： 无□ 有□ （过敏药物： 其他过敏： ） 抗生素皮试结果：无□ 有□ （名称： 批号： 皮试结果：阴性□ 阳性□） 传染病筛查结果：无□ 有□（正常□ 异常□： ） 术前引流管： 无□ 有□（胃管□ 尿管□ 其他□ ） 影像资料： 无□ 有□ （ ）张 病房术中带药： 无□ 有□ （药品名称： 带药□ 输入□ ）

病房护士签字： 手术室人员签字： 病人/家属签字：

二、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认

患者身份及手术方式、手术部位核查 知情同意 麻醉前核查 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术部位及标示正确： 是□ 否□ 手术同意书： 有□ 无□ 麻醉同意书： 有□ 无□ 麻醉方式确认： 是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 静脉通路建立完成： 是□ 否□ 假体□ 体内植入物□ 影像资料□ 特殊物品 其他 手术医师（术者或第一助手）签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：

三、手术开始前：由手术医师、麻醉师及手术室护士共同确认

患者身份及手术方式、手术部位核查 手术、麻醉风险预警 患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术部位及标示正确： 是□ 否□ 手术医师陈述：手术关注点□ 其他□ 麻醉医师陈述：麻醉关注点□ 其他□ 手术护士陈述：物品灭菌合格□ 术前术中特殊用药情况□ 仪器设备完好□ 其他□ 影像资料 其他 手术医师（术者或第一助手）签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：

是否需要相关影像资料：是□ 否□ 四、手术患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认 患者身份及手术方式、手术部位核查 手术用物清点 手术标本确认 皮肤是否完整 术中用血 各种管路 患者去向 患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□ 手术方式确认： 是□ 否□ 手术部位正确： 是□ 否□ 准确□ 不准确□ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 无□ 有□（血型：A□B□O□AB□ Rh阳性□ 阴性□ 用血量： ） 中心静脉通路□ 动脉通路□ 气管插管□ 引流管□ 胃管□ 尿管□ 其他□（ ） 恢复室□ ICU□ 病房□ 急诊□ 其他□（ ）

手术医师（术者或第一助手）签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：

五、备注：粘贴植入物标签、灭菌包外标识及术中特殊情况说明 附：表浅手术清点记录

仅用于术野局限、切口表浅、手术操作简单的手术，如眼科的青光眼手术、鼻喉科的鼻息肉摘除等 物品名称

术前数量 术中数量 术后数量 查对者签名 器械护士 /手术医师 巡回护士: