委托单位：
法定代表人： 职务：
受委托人：姓名： 工作单位：
职务：
姓名： 工作单位： 职务：
现委托上列受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人 的代理权限为：
代理人 的代理权限为：
委托人： 年 月 日
注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和
权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民。
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