中国药事２０１３年第２７卷第１１期 １２２９ 首都医科大学附属北京天坛医院住院患者抗茵药使用 情况年度调查分析 陈瑞玲，张艳梅（首都医科大学附属北京天坛医院北京１０ＯＯ５Ｏ） 摘要： 目的调查首都医科大学附属北京天坛医院住院患者使用抗茵药物的具体情况，为抗茵药物的临 床合理使用提供参考，保证我院医师正确地使用抗茵药物。方法随机抽查我院２０１０—０１－０ｌ～２０１０—１２—３１ 期间共３Ｏ个临床科室所有出院患者７２０例，对其抗茵药使用情况进行统计分析。结果主要存在的问题有 抗菌药物使用率过高，手术预防用药时间过长，抗茵药不合理联用，并且，忽视尽可能留取标本送培养和 药敏试验等等。结论抗菌药物在临床应用中一直占医院用药的首位。抗菌药物滥用不仅增加了患者的负 担，也导致了耐药菌的产生，定期对抗茵药物的临床应用进行调查，可以及时地发现问题、纠正问题，同 时也对抗菌药物的临床使用起到指导监督的作用。 关键词： 合理使用；抗菌药物 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２—７７７７（２０１３）１１—１２２９—０４ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ Ａｇｅｎｔｓ ｕｓｅ ｉｎ ７２０ Ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃａｐｉｔａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｃｈｅｎ Ｒｕｉｌｉｎｇ ａｎｄ Ｚｈａｎｇ Ｙａｎｍｅｉ（Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｃａｐｉｔａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １Ｏ０Ｏ５Ｏ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ａｇｅｎｔｓ ｏｎ ｉｎ—ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｔｈｅ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｔｉｏｎａｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ａｎｄ ｔｏ ｇｕａｒａｎｔｅｅ ｄｏｃｔｏｒｓ ｔｈｅｒｅｉｎ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｅｖｅｎ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｔｗｅｎｔｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ ３ Ｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｏｆ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｔｉａｎｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｔｈｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｒａｔｉｏ ｉｓ ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｌｙ ｈｉｇｈ，ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｐｅｒｉｏｄ ｉｓ ｔｏｏ ｌｏｎｇ，ａｎｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｔｅｓｔｓ ａｒｅ ｎｅｇｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｓｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ｄｒｕｇｓ ｔａｋｅ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐｌａｃｅ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ａｓ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ ｄｒｕｇ ａｂｕｓｅ ｏｆｔｅｎ ｃａｕｓｅｓ ｓｅｖｅｒｅ ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅｘｐｅｎｓｅｓ ｏｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｃａｒｅ． Ｒｅｇｕｌａｒ ｓｕｒｖｅｙｓ ｏｎ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｍａｄｅ Ｔｈｅｙ ｍａｙ ｒａｐｉｄｌｙ ｆｉｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍ，ｃｏｒｒｅｃｔ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｐｒａｅｔｉｃａｓ，ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｓｕｐｅｒｖｉｓｅ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｕｓｅ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ： ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ，ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｓｅ ｓｕｒｖｅｙ ａｎｄ ｅｎａｌｙｓｉｓ 抗菌药物的产生是人类感染性疾病治疗史上的 一部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知》等相关规定Ⅲ，随机抽取７２０例于２０１０—０１—０１ ￣次重大。然而不规范、不合理地使用，给治 疗带来严重问题，引起各种不良反应。本研究参考 ２００４年卫生部国家中医药管理局及总后卫生部联 合颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生 ２０１０—１２—３１来我院就诊的患者病历，统计分析抗 菌药物的使用情况。旨在更好地制定抗菌药物使用 的管理重点、超常预警及干预措施，并为Ｉ临床合理 作者简介：陈瑞玲，副主任药师；Ｔｅｌ（０１Ｏ）６７０９６８５８；Ｅ—ｍａｉｌ：ＣＲＬ６６８＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ 通讯作者：张艳梅，主管药师；Ｔｅｌ（０１０）６７０９６９０３；Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙａｎｍｅｉ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ １２３０ 用药提供参考依据，确保患者的用药安全与有效， 提高我院的服务质量以及医疗水平。 １资料与方法 １．１资料 对我院２０１０—０１－０１～２０１０－１２—３１ ３Ｏ个临床科 室出院患者７２０例进行调查，包括神经外科２４０ 例，神经内科６Ｏ例，骨外科２４例，眼科２４例， 普外科２４例，特需病房２４例，耳鼻喉科２４例， 泌尿外科２４例，妇科２４例，产科２４例，儿科２４ 例，消化内科２４例，感染科２４例，心血管内科 ２４例，呼吸内科２４例，综二、三、四病房各２４ 例，血液病房２４例。资料的内容包括患者的个人 信息，如姓名、性别、出生日期、民族、体重、住 院号、入出院时间，以及抗菌药物的名称、用法与 用量及起止时间，相关实验室的检查项目（ＨＧＢ、 ＡＬＢ、Ａ ｒ、ＡＳＴ、ＴＢＩＬ、ＣＲＥＡ、ＷＢＣ、ＧＲ等）， 体温，手术名称、手术持续时间、手术预防用药起 止时间，住院费用，药品费用，抗菌药物费用等等。 １．２方法 原则上采用ＷＨＯ提出的药物利用指数 （ＤＵＩ）和限定日剂量（ＤＤＤ）法Ⅲ为指标，并结 合我国卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原 则》等有关规定，同时参照药品说明书上提供的合 理用药标准，对我院使用抗菌药的患者进行抗菌药 使用统计分析。包括抗菌药的使用率，抗菌药物合 理使用相关制度及相关培训，是否有抗菌药物使用 指征或病例中记录使用原因，治疗性用药是否尽可 能留取标本送培养和药敏试验，≥２次药敏证实耐 药应调整用药或解释原因，有联合用药指征（包括 无禁忌或配伍不当），≤２ ｄ更换另一种抗菌药物 而未解释原因，手术预防用药级别过高（高于三代 或万古霉素或性使用的药物），手术预防用药 给药时机不当（术前２ ｈ或术后给药），手术预防 用药时限超过医院规定（１～３ ｄ），抗菌药物用法 用量符合使用规定（说明书或指南），治疗用药 时限过长或不足等方面，对我院的抗菌药物临床 使用进行统计，确定抗菌用药是否科学合理。 ２结果 ２．１抗菌药物的使用概况 调查的７２０例患者中，有５５２例使用了抗菌药 物，抗菌药物使用率为７６．６７ 。在５５２例使用抗菌 药物的病例中，有３９２例联合用药，占使用比例的 ７１．０１ ，抗菌药物共涉及到青霉素类、头孢菌素 类等类别。使用最多的抗菌药物有头孢呋辛钠、 中国药事２０１３年第２７卷第１１期 哌拉西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、美罗培南等。 ５５２例使用抗菌药物的病例中，使用基本合理的有 ４９例，约占８．８８ ，不合理用药的情况，主要有以 下几个方面的问题：未能按照药物动力学的参数用 药，最为典型的就是青霉素类的抗菌药物使用中， １ ｄ仅１次用药；应用抗菌药物抗感染治疗较长的时 间未进行细菌学培养和药物敏感性试验、未做药敏试 验；≥２次药敏证实耐药，而未调整用药或解释原因； 无联合用药指征；手术预防用药级别过高；手术患者 预防用药使用过早或术后用药以及手术患者预防用药 时间超过医院规定等等。具体情况见表１。 ２．２药敏试验情况 在调查的病例中，治疗性使用抗菌药物５５２ 例，药敏试验标本１８６例，试验率仅为３３．７０％。 具体情况见表１。 表１各科室抗菌药物使用情况［例（ ）］ 所属科室 调查例数 使用例数 联合用药例数药敏试验例数 神外 ２４０ ２０６（８５．８３） １５３（７４．２７） ５２（２１．６７） 神内１ ２４ １５（６２．５０） １２（５０．ｏ０） ５（２０．８３） 神内３ ２４ １７（７０．８３） １５（６２．５０） ９（３７．５０） 神内４ ２４ ２２（９ｌ＿６７） １ｏ（４１．６７） １１（４５．８３） 骨外科 ２４ １６（６６．６７） ７（３０．４３） ６（２５．ｏｏ） 眼科 ２４ ６（２５．ｏｏ）４（１６．６７） １（４．１７） 普外科 ２４ ２２（９１．６７） １５（６２．５ｏ） １０（４１．６７） 特需病房 ２４ １６（６６．６７） １２（５０．ｏｏ） ６（２５．ｏ０） 耳鼻喉科 ２４ １２（５０．ｏｏ）ｌＯ（４１．６７） ｏ（ｏｏ．００） 泌尿外科 ２４ １８（７５．ｏｏ） １５（６２．５ｏ） ８（３３．３３） 妇科 ２４ ２ｏ（８３．３３） １２（５０．００） ９（３７．５Ｏ） 产科 ２４ １８（７５．ｏｏ） １６（６６．６７） ５（２ｏ．８３） 消化内科 ２４ ２ｏ（８３．３３）ｌｏ（４１．６７） ５（２０．８３） 感染科 ２４ ２０（８３．３３） ２０（８３．３３） ２０（８３．３３） 心血管内科 ２４ １２（５０．ｏｏ） ７（２９．１７）４（１６．６７） 儿科 ２４ ２２（９１．６７）８（３３．３３） ５（２０．８３） 呼吸内科 ２４ ２２（９１．６７） ２０（８３．３３） １８（７５．ｏｏ） 综二病房 ２４ ２３（９５．８３） １４（５８．３３） ５（２０．８３） 综三病房 ２４ １７（７ｏ．８３） １１（４５．８３） １１（４５．８３） 综四病房 ２４ １７（７０．８３） １２（５０．ｏｏ） ９（３７．５ｏ） 血液病房 ２４ １１（４５．８３） ９（３７．５ｏ） ７（３０．４３） 合计 ７２０ ５５２（７６．６７） ３９２（７１．Ｏ１） １８６（３３．７ｏ） ２．３抗菌药使用金额 所调查的３Ｏ个科室，抗菌药物费用占住院费 用的平均比例为３６．９４ ，其中呼吸内科抗菌药费 用占住院费用的比例最高，达５４．６５ 。感染科、 消化内科、神内３抗菌药物费用占住院费用的比例 也比较高。而所调查的３ｏ个科室抗菌药物费用占 所用药品费用的平均比例为３５．６３ ，其中感染科 抗菌药物费用占所用药品费用的比例最高，高达 ７７．９４ 。其次是产科、耳鼻喉科、血液病房。具 体见表２。 中国药事２０１３年第２７卷第１１期 表２抗菌药费用比例情况 ２．４手术患者使用抗菌药情况 对２０１０—０１－０１～２０１０—１２－３１ ３３２例手术患者预 防用药进行了调查，３３２例均进行了预防用药，其 中仅１６８例采用了术前０．５～２ ｈ用药，占预防用 药的５Ｏ．６Ｏ 。主要手术科室用药情况、手术预防 用药时限及是否用了高于三代头孢或万古霉素或医 院性使用药物的情况见表３。 表３术前ｏ．５～２ ｈ或术中抗菌药物使用情况 及手术预防用药时限情况 ２．５抗菌药物用法用量是否符合使用规定（说明 书或指南）及考核总分 在所调查的治疗性使用抗菌药物的５５２例中， 只有１８例抗菌药物用法用量不符合使用规定。从 考核总分看，抗菌药物使用基本合理的只有４９例， 其他均不合理。 １２３１ ３讨论 ３．１抗菌药物使用率过高 本次调查结果显示，我院抗菌药使用率为 ７６．６７ 。明显高于卫生部２Ｏ０Ｏ年Ｉ１月下发的 《医院感染管理规范（试行）》中规定的将抗感染药 物应用率控制在５Ｏ 以下的标准，与ＷＨＯ要求 的抗菌药物使用率低于３Ｏ 相差更远，也远高于卫 生部要求三级医院抗菌药物使用率应低于５０ 的标 准。这主要是由于我院某些医师对用药指征掌握不 严，没有应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物， 如病毒感染、非感染性炎症等都不应使用抗菌药物。 ３．２抗菌药物的联合应用 抗菌药物联合使用的目的是发挥其协同作用，避 免拮抗作用，增加抗菌效力。据统计，联合用药的数 量越多，不良反应的发生率就越高，所以主张单一用 药，有明确指征的才联合用药。调查中发现，本院药 物的联合应用主要以三联或三联以上为主，二联所占 比例很小，这不符合一般感染用单一药物，严重感染 用二联，尽量不用三联的原则。在这次调查中还发现 很多其他不合理地联用抗菌药物的情况，如在这次调 查病例中，有许多例联合用药的指征掌握不够严密， 存在着联用上的缺陷。这往往会引起药物之间不良的 相互作用。该院联合用抗菌药物比率为７１．Ｏ１ 。 ３．３不重视细菌培养和药敏试验 忽视病原学诊断在指导临床用药中的作用。在 ５５２例治疗性使用抗菌药物中有１８６例进行了药敏试 验和细菌培养，比例仅为３３．７Ｏ ，远远低于三级医 院应高于５Ｏ 的标准。个别科室送检率为０，严重违 反了《抗菌药物临床应用指导原则》。出现这个问题 的原因不外乎以下几点：第一，细菌培养的时间较 长，临床治疗没有足够的时间等待；第二，采样的方 法和时间不够规范，加之检验水平低导致检验结果的 阳性率低；第三，临床用药的效果有时与体外试验有 出入。多种因素导致部分医生不习惯根据病原菌种类 及药敏试验的结果选用抗菌药物。所以，应当进一步 强化临床医生的送检意识，采取正确的标本采集和留 取方式，同时提高检测技术，降低检测成本和费用， 使病原学诊断成为临床用药的重要依据 引。 ３．４外科手术预防用药的时间过长 在调查的３３２例手术患者中，有１１２例手术预 防用药时限远远超过了规范所明确要求的不大于２４ ｈ。采用了手术前０．５～２ ｈ用药的仅有１６８例，占 抗菌药用药比例的３０．４３ 。应提倡此种给药方法， 提高用药效果。 １２３２ ３．５手术前的不合理预防用药 外科手术前不合理预防用药十分普遍，为了让 患者“增强抵抗力”，在手术前就使用高档的抗菌药 物。这种做法不仅无益，而且造成很大的浪费。从 统计的３３２例手术患者的病例中看到外科手术预防 用药给药时机（术前０．５～２ ｈ）不当率高，有将近 一中国药事２０１３年第２７卷第ｌｌ期 合用药要严格掌握指征。并将各科室相关职责、执 行状况纳入医院基本管理考核，定期检查，并与各 科室医疗质量考核挂钩。（３）医院应建立药品监测 系统，医生使用抗菌药物应制定个体给药方案，还 应根据用药指征使用抗菌药物，并坚持少用的原则， 避免长期使用，防止滥用现象的发生；从而减轻患 者的经济负担，提高患者的生活质量。结合全国抗 菌药物整治活动的开展，该院制定和实施了一系列 的整改措施，降低抗菌药物的使用率，整改后的统 计分析数据将在以后文章中发表。 参考文献： ［１］ 卫生部．关于进一步加强抗菌药物临床应用的管理通 知［ｓ］．卫办医政发（２００９）３８号． ［２］ 汪复，朱德妹，胡付品，等．２００８年中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药 性监测［Ｊ］．中国感染与化疗杂志，２００９，９（５）：３２１—３２９． ［３］ 刘敬伟，甘霖，２００３ ２００９年１０２家医院住院患者抗菌药使用 半的手术患者未在术前０．５～２ ｈ预防用药。而且 手术预防用药高于头孢三代或万古霉素或医院 性使用药物的比例达２５．Ｏ０ ，其中神经外科的比例 高达３３．０１ ，在调查的手术各科室中，只有耳鼻喉 科、妇科、产科、综三病房没有使用级别高的头孢 三代或万古霉素或性使用药物。 ４结论 抗菌药物的不合理应用导致了耐药菌株、耐药 性的产生，甚至可以预言不久的将来会出现抗菌药 物治疗危机 。结合卫生部在全国开展的抗菌药物 整顿活动，我院在今后的工作中应采取以下措施： （１）加强监督和业务学习。监测临床抗菌药物的使 用率、细菌培养药敏率，规范围手术期用药，发现 异常及时采取措施，以便控制抗菌药物不合理应用 的趋势研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，１２（１１）：６４２—６４５． ［４］ 王志强．我院抗菌药物应用分析［Ｊ］．当代医学，２０１１，５ （３）：２５１ ２５６． ［５］ Ｂｒａｔｘｚｆｅｒ ＤＷ，Ｈｏｕｃｋ ＰＭ．Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒａｌ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ｆｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａｎ ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 和耐药菌株的产生。同时加强医务人员的业务学习， 提高业务水平，强调用药的准确性，防止滥用错用。 （２）制定医院抗菌药物合理使用规范。严格无 ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｐｒｏｊｅｃｔ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００４，３８（１２）： 】７０６１一】７０６３． 指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，并 应考虑到毒副作用、剂量、疗程和给药方法等。联 （本文编辑范玉明） （上接第１２２０页） 交流的桥梁，通过回答医生、护士提出的用药问 叶秀娜，冯丽萍．临床药师深入临床开展药学服务促进合理 用药的探讨［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１０，４（１９）：５５５— ５５６． 题，有效沟通双方的信息，共同促进合理用药。 李钟勇，何清华．临床药师参与１５８例感染性疾病会诊的调 查分析口］．中南药学，２０１１，９（７）：５５２—５５４． 滕永和，李洁，于立江．３种清洁手术抗菌药预防性应用调 查与分析口］．中国药师。２０１０，１３（８）：１１５９—１１６１． 总之，临床药师只有通过不懈努力，提高在抗 菌药物合理应用领域的专业技能，深入临床实践， 不仅负起监督管理职能，更应成为抗菌药物治疗的 参与者，担当起医生的用药参谋，才能在医院抗菌 药物合理应用中发挥更大的作用。 参考文献： ［１］ 伦新强，肖宗芳．临床药师参与医院感染管理工作实践 ＿Ｊ］．中国药房，２００８，１９（７）：５５５ ５５６． 徐国华，李庆，李良露，等．临床药师在抗菌药物临床应用 管理中的作用［ｊ］．中国医药导报，２０１１，８（２１）：１２０— １２１． 滕永和，李沽．门诊药物咨询工作调查与分析［Ｊ］．中国实 用医药，２０１２，７（４）：２６６—２６７． 袁佩娜．微生态活菌制品的作用机制及合理使用口］．中国 执业药师。２０１２，１９（９）：４２—４６． ［２］ 付丽红，吴建华，陈新梅．浅谈临床药师在医院合理使用抗 菌药物中的作用［Ｊ］．中国药事，２００８，２２（１２）：１１３６一 ｌｉ３７． 吴永佩．我国临床药学建设与发展趋势［Ｊ］．中国执业药 师，２０１２，１９（１１）：３－７． ［３］ 王茂义，单嫒媛，董亚琳，等．临床药师查房、会诊工作思 路［Ｊ］．中国药师，２０１１，１４（９）：１３３８—１３４０． （本文编辑郑丽娥）
