专业技术资格 评审申报表
姓 名 单 位
申 报 评 审
专业（学科）
拟评审专业
技 术 资格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报 系列 专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及 所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期：
填 表 说 明
1．本表供评审各级专业技术资格使用（一式二份）。
2．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓 名 参 加 工作年月 性 别 身份证 号 码 出生年月 执业 类别 现任专业技术职务 及聘任时间 拟评审专业技术资格 学 制 学 历 学 位 获奖时间 毕（肄、结）业年月 授奖部门 取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现从事专业技术 工作及年限 学 校 学 习 专 业 荣誉称号、表彰奖励名称 学 历 情 况 （从高中学历填写） 奖 惩情况 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
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处分：
继 续 教 育 情 况
（国内外培训、进修或考察情况）
起 止 时 间 专 业 或 主 要 内 容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号 —2—
工 作 经 历
（专业技术工作经历）
起 止 时 间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任 何 职 —3—
任现职后主要专业技术工作业绩登记
起 止 时 间 专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 本人起何作用 注： “本人起何作用”分为主持、参加、承担。
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任现职后著作、论文及重要技术报告登记
日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
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本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） —6—
本人签名： 年 月 日 —7—
任现职以来考核情况
年 份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备注 年度（任期）考核情况 —8—
工作单位或人事档案管理单位核实情况
单位或人事档案管理 单位核实情况 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章）： 日 期： 日 期：
组 织 意 见
盖章 年 月 日 负责人签字： 盖章 年 月 日 县、区职称部门或市主管部门意见市、厅（局）人事职称部门意见 —9—
评 审、 登记备案情况
应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专业（学科）评审组意见 评审组组长签字： 年 月 日 省、市、县或相应职称 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评评审委员审意 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 会见主管部门登记备案情况 盖章 年 月 日 备注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。
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