患者对医院服务评价问卷表
为了帮助医院提高服务水平和服务质量，我们请您对医院和医务人员的服务状况作 一个客观的描述。请您仔细地阅读我们的设问，并在您认为符合的备选项旁边的“□” 内打“V”即可。同时，欢迎您在最后的意见栏中写出您的具体看法和意见，以利我们 借鉴。此为不记名调查，请您畅所欲言，不必顾忌。耽误您的时间我们表示歉意，对您 的热情相助表示谢意！
序 分 号 值 调查内容 结果 得分 1 1 就医期间，医务人员与您的交往中使 用“请”“对不起”等敬语吗？ 多数人经常使用口 使用口 不 2 1 就医期间，您听到有医务人员对病人 使用“烦死了”、“讨厌”等禁语吗？ 没有□ 常有口 经 3 1 在您就医期间，医务人员对您的提问 如何应有问必答口 答？ 理不睬□ 不 4 5 6 1 在您就医期间，医务人员对您的态度 如何？ 和蔼可亲口 1 医院的加工灶对您24小时开放吗？ 1 您对国家医疗改革的是否了解？ 是口 了解口 了解口 您对门诊推行的“一站式”服务，开 相当冷淡口 不是口 不 7 1 展的导医、咨询和便民服务评价如 何？ 方便实用口 不符实□ 名 8 1 您觉得医院的各种标识和警示标志设 置得如何？ 您在就医过程中医务人员向您及您的 醒目、准确□ 以发现、看不明白口 难 没有□ □ 有 9 1 家属索取红包了吗？ 10 1 '您对医院医疗服务的总体评价是： 满意□ 不 满意□ 您还有好的建议吗？
请您填写好本调查表后，直接交与发送表格的同志，如果您有任何其他问题，请拨打电 话：
填写日期： 年 月 日
出院病人满意度调查表（电话随访）
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
电话号码： 就诊医院：
疾病名称：
就诊日期：
年 月曰
住院日期： 出院日期：
调查日期：
年 月
日 时分
调查人：
序 号 分值 调查内容 结果 得分 1 1 你对主治（床位）医生的服务总体评价 满意□ 意口 不满 2 1 你对责任护士服务总体评价 满意□ 意口 不满 3 1 你对医技人员服务总体评价 满意□ 意口 不满 你对医院住院环境总体评价 满意□ 意口 4 5 1 1 你对医院的治安情况总体评价 不满 满意□ 不满 意口 你对医院的便民措施的评价 满意□ 意口 不满 6 1 你对药房、收费等窗口科室的总体评价 满意□ 意口 不满 7 1 满意□ 不满 8 1 你对病员加工灶等工勤人员服务总体评 价 你对治疗方案、治疗效果总体评价 意口 满意□ 意口 不满 9 1 你对医院医疗服务总体评价 满意□ 意口 不满 10 1 您还有好的建议吗?
备注：1、此项总分为5分；2、随机电话随访5个当月出院病人；
3、调查表满分10分，调查结果》8分为满意，得1分，v 8分为不满意，扣1
