高速公路监理用表(A表)-规范签字意见(最新)

A1 开工预付款支付申请表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-KGYFK-1

致（业主） 云南龙瑞高速公路建设指挥部 ： 根据合同条款第 17.2.1.(1) 条规定，我已具备申请第 1 次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额 20000000 元的 30 %的开工预付款6000000 元，请给予审批。 附件： 相关证明材料。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审核，根据合同约定，承包人已经提交了履约保证和经过认可的预付款保函，具备第一次开工预付款支付条件，同意申请本次开工预付款。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审核，同意申请本次开工预付款 。 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 财务处意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A2 材料、设备预付款支付申请表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-CLYFK-1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 根据合同条款第 17.2.1.(2)条规定，以及专用合同条款 17.2.1 条规定， 下列 材料、设备已进场交货，材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款 3000000 元，请给予审批。 附件： 1、材料设备费用凭证或支付单据； 2、其他资料 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审核，根据合同约定，具备材料、设备预付款支付条件，同意申请本次材料、设备预付款。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审核，同意申请本次材料、设备预付款 。 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 财务处意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A3 到场机械设备、管理人员报验单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-SBRY-1

致（总监理工程师） ： 我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予核实。 附件：1、到场机械设备清单； 2、到场管理人员清单。 承包人： 年 月 日 到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后） 到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后） 驻地监理工程师意见： 经检查，到场机械设备数量、性能满足本工程施工要求，可以投入使用。到场管理人员满足合同要求。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审查，到场机械设备、管理人员满足合同要求，同意进场。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A3.1 到场机械设备清单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-JXSB-1

序号 机械名称 型号 单位 新 旧 合同数 实到数 程 度 数量 自有或租赁 备注 说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。 第 页 共 页 承包人： 专业监理工程师： 年 月 日

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A3.2 到场管理人员清单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-GLRY-1

姓 名 性 别 职 务 职 称 学 历 年 龄 工 作 岗 位 备 注 说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。 第 页 共 页 承包人： 专业监理工程师： 年 月 日

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A4 实施性总体施工组织设计报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-SGZZ-1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 现上报 土建17合同段路基、桥涵、隧道和环保工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：实施性总体施工组织设计及附件。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审核意见： 经审查，施工组织设计内容完整，施工质量、安全、环保体系健全，施工总体进度计划合理,各项措施可行，应急预案建立健全，且审批手续齐全,拟同意承包单位按该施工组织设计组织施工。 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经审查，内容完整，质量、安全、环保、进度、费用目标与合同一致，各项体系、措施、预案可行，同意承包单位按该施工组织设计组织施工。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A5 专项施工方案报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZXFA-1

致（总监理工程师） ： 现上报 土建17合同段路基 工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。 附件：专项施工方案及附件。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 经审查，施工专项方案中施工工艺符合设计与规范要求，质量、安全、进度、环保、水保等保证措施可行，同意按本专项施工方案组织施工。 签字： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 经审查，该专项施工方案内容齐全，各项保证措施可行，同意用于指导实际施工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A6 工地试验室报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-SYS-1

致（总监理工程师） ： 根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。 附件： 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 经检查，工地试验室已建立健全，人员、试验设备满足合同要求，并通过现场考核合格，备案手续齐全，同意工地试验室正式启用，开展各项试验检测工作。 签字： 年 月 日 总监办审批意见： 经审查，同意工地试验室正式启用，开展各项试验检测工作。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A7 复测成果报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-FC -1

致（业主） ： 根据合同要求，我们已完成本合同段 至 长 m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。 附件：1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；2、地面线复测土石方工程量计算资料； 3、其他资料。 承包人： 年 月 日 测量专业监理工程师意见： 经审查，复测成果资料齐全，计算准确，各种数据真实有效。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审查，复测成果资料齐全，数据真实有效，同意按复测成果指导施工。 签字： 年 月 日 设计单位意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审查，同意按复测成果指导施工。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A8 工程划分报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-GCHF-1

致（总监理工程师） ： 现上报 土建17合同段路基、桥梁、隧道工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。 附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审查意见： 经审查，工程划分符合公路工程JTG F80/1—2004质量检验评定标准要求，同意工程划分结果。 签字： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 经审查，同意工程划分结果，要求严格按照工程划分结果进行施工管理和质量检验评定。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A9 合同工程开工报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-KG-1

致(业主) 云南龙瑞高速公路建设指挥部： 我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。 承包人： 年 月 日 里程桩号：K101+100-K107+800 申请开工日期：2012年2月1日 附件： 1、实施性总体施工组织设计报审表； 2、复测成果报审表； 3、其他资料。 驻地监理工程师审核意见： 经审查，各项准备工作已完成，具备合同段工程开工条件。 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经审查，同意合同段工程开工。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A10 合同工程开工令

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-KGL-1

致（承包人）兴达公路工程部： 根据合同通用条款第 11.1.1 款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后 7 天内开工，工期自2012年 2 月 1 日起计算。 总监理工程师： 2012年1 月 26 日 批准开工的合同段 土建17合同段 里程桩号 K101+100-K107+800 一、 路基工程 K101+100-K107+800段路基土石方工程，排水工程，涵洞、通道工程，砌筑防护工程，挡土墙工程。 二、 桥梁工程 K101+405大桥左幅， K101+420大桥右幅， K102+622大桥左幅， K102+622大桥右幅， K103+520大桥左幅， K103+490大桥右幅， K105+146大桥左幅， K104+531大桥左幅， K104+936特大桥右幅。 主要工程内容 三、隧道工程 黑山门1号隧道工程，黑山门2号隧道工程。 四、K101+100-K107+800段环保工程。 合同完工时间 承包人签收 2014年8月1日 年 月 日 签字：项目经理签字

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A11 试验工程施工方案报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-SYGC-1

致（总监理工程师） ： 现上报 工程（桩号 ）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准。 附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。 承包人： 年 月 日 驻地办专业监理工程师意见： 经审查，施工方案中施工工艺满足设计与规范要求，质量、安全、进度、环保、水保等保证措施可行。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审查，同意试验工程按施工方案组织施工。 签字： 年 月 日 总监办专业监理工程师意见： 经审查，施工工艺合理，各项保证措施可行，同意试验工程按施工方案组织施工。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审查，同意试验工程按施工方案组织施工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A12 试验工程施工总结报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-SYGC-1

致（总监理工程师） ： 现上报 工程（桩号 ）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批准。 附件：试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。 承包人： 年 月 日 驻地办专业监理工程师意见： 经审查，试验工程完成后经检测，各项技术指标符合设计和施工技术规规范要求。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审查，同意按照试验工程的施工总结指导后续分项工程的施工。 签字： 年 月 日 总监办专业监理工程师意见： 经审查，试验工程各项技术指标符合设计和施工技术规规范要求，所采取的施工组织、施工工艺及质量控制措施合理可行。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审查，同意按照试验工程的施工总结指导后续分项工程的施工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A13 外购构、配件或设备报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-WGSB-1

致（专业监理工程师） ： 下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。 承包人： 年 月 日 序号 构、配件或设备名称 规格型号 数量 进场日期 质量状况 拟用何处 专业监理工程师意见： 经检查，以上构、配件或设备数量、性能满足本工程施工要求，可以投入使用。 签字 ： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A14 总体进度计划报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZTJD-1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 现上报 工程总体进度计划，请予审查和批准。 附件：总体进度计划 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审核意见： 经审查，总体进度计划安排合理，人员、机械、设备配置到位，各项措施可行，同意按照总体进度计划施工。 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经审查，同意按照总体进度计划施工。 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A15 月进度计划报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-YDJH-2012-8

致（驻地监理工程师） ： 现上报 土建17合同段路基、桥涵、隧道和环保工程月进度计划，请予审查和批准。 附件：月进度计划 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 经审查，月度计划符合总体进度计划要求，各种投入和措施合理可行。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师审批意见： 经审查，同意按照月度计划组织施工。 签字： 年 月 日

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A16 分项（分部）工程开工申请批复表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：（分项工程划分编号）

致（驻地监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开工，请予批准。 承包人： 年 月 日 上一步工作检验结果（如果有）： 我项目部将对K103+490 11-30米大桥右幅桩基进行施工，该处劳动力、机械设备以及现场技术管理人员、砂、碎石、水泥等原材料均已到位，放样准确，试验准备工作充分，具备开工条件。 申请开工工程项目： K103+490 11-30米大桥右幅1#-10#桩基（各分项工程详细见附件） 计划开工日期：2012年 月 日 计划完成日期：2012年 月 日 此项工程负责人姓名： 附件：1、进场施工机械设备报验单； 2、进场工程原材料报验单； 3、人员配备报验单； 4、施工测量放样报验单； 5、施工方案及主要工艺报审表； 6、工程分包申请批复单（如有）； 7、相关试验资料。 专业监理工程师意见： 经现场检查，人员、机械设备、原材料等均已到位，施工放样和试验准备工作已完成，施工方案已审批，具备开工条件。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 同意开工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A16.1 进场施工机械设备报验单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

分项（分部）工程名称 施工里程桩号 致（专业监理工程师） ： 根据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。 承包人： 年 月 日 序号 设备名称 型号 单位 数量 进场日期 技术状况 专业监理工程师意见： 经审查，进场机械设备数量、性能满足本工程施工要求，可以投入使用。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A16.2 进场工程原材料报验单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

分项（分部） 工程名称 施工里程 桩号 致（试验专业监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。 附件： 1、材料出厂合格证书； 2、材料试验报告。 承包人： 年 月 日 材料名称 材料产地 采用标准试验编号 试验结果 用途（用在何工程或部位） 本批材料数量 试验专业监理工程师意见： 上述材料的取样、试验符合合同要求，经抽检复查，这些材料符合技术规范要求，可以进场，在指定部位使用。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A16.3 人员配备报验单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

分项（分部）工程名称 施工里程桩号 致（专业监理工程师） ： 下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。 承包人： 年 月 日 序号 姓名 性别 职务 工作岗位 备注 专业监理工程师意见： 经审查，上述施工人员满足合同要求，同意进场。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A16.4 施工测量放样报验单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

分项（分部） 工程名称 致（测量专业监理工程师） ： 我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。 附件：1、施工设计图纸复印件； 2、实测地面纵、横断面图； 3、施工放线资料、测量记录、计算表等。 项目技术负责人： 年 月 日 放样部位 （桩号） 测量专业监理工程师意见： 经审查，该工程施工测量放样资料符合现场实际，放样结果满足精度要求，同意用于指导现场施工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A16.5 施工方案及主要工艺报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

致（驻地监理工程师） ： 现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。 附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。 项目技术负责人： 年 月 日 分项（分部）工程名称 计划开工日期 施工方案及主要工艺简要说明： 专业监理工程师意见： 施工桩号 计划完工日期 经审查，施工方案和施工工艺满足设计与规范要求，质量、安全、进度、环保、水保等保证措施可行。 签字： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 经审查，该施工方案合理可行，同意用于指导实际施工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A17 工序检验申请批复单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：（分项工程划分编号）

下列作业已完成，施工请予检验。 所属分部工程名称 分项工程名称 工程地点及桩号 具体部位 上部结构预制和安装 第1跨梁板预制及安装 K103+490 11-30米T梁大桥右幅第1跨 第1跨梁板1-1#、1-2#、1-3#、1-4#、1-5#预制，梁板安装，端横梁，湿接缝，横隔板，支座1-5#安装 钢筋安装检查表，梁（板）预制检查表，预应力后张法检查表，梁（板）安装检查表，桥梁支座安装检查表，就地浇筑梁（板）检查表。 年 月 日 时（开工时间： 完工时间： ） 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 签字： 质量证明附件 1钢筋加工及安装检查表 2梁（板）预制检查表 3预应力后张法检查表 4梁（板）安装检查表 5桥梁支座安装检查表 6就地浇筑梁（板）检查表 7后张法用千斤顶张拉施加预应力原始记录表 8预应力管道压浆记录表 检验内容 要求到场检验时间 承包人递交日期、时间 和签字 监理工程师收件日期、时间和签字 监理员、专业监理工程师评述和签字 监理员意见： 经检査第1跨梁板预制及安装的各项技术指标符合设计和施工技术规规范要求。 签字： 年 月 日 专业监理工程师意见： 9混凝土强度试验汇总表 10混凝土强度试验报告 经检査第1跨梁板预制及安装的各项技术指标符合设计和施工技术规规范要求。 签字： 年 月 日 承包人收到日期及签字： 年 月 日 签字： 云南龙瑞高速公路

A18 分项工程中间交工申请单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

致（驻地监理工程师） ： 下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。 承包人： 年 月 日 序 号 分项工程名称 里程桩号 所属分部工程名称 要求到现场检验日期： 年 月 日 承包人递交日期、签字： 年 月 日 签字： 监理工程师收到日期、签字： 年 月 日 签字： 云南龙瑞高速公路

A19 中间交工证书

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： （分项工程划分编号）

监理机构 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 K103+490 11-30米大桥右幅 分项工程名称 子目号 中间交工内容（桩号、项目划 分、工程项目、工程数量） 施工单位签字 监理接收人 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 桩号 K + - K + 第1跨梁板预制及安装 工程数量 子目名称 单 位 申请日期 接收日期 设计数量 变更数量 年 月 日 年 月 日 竣工数量 项目总工签字 专监签字 驻地办组织试验、测量、桥梁、计量工程师对上列工程进行了实地检验核实，查对了质量、数量证明记录和内业资料，认为该分项工程的施工质量、质检资料均达到合同要求，工程数量正确，同意交工。 监理机构 负责人签字 施工单位签字 高监签字 项目经理签字 日期 日期 A20 分部工程质量检验评定表

分部工程名称：上部结构预制和安装 所属单位工程：K103+490 11-30米T梁大桥右幅 所属建设项目：云南龙瑞高速公路 工程部位：K + - K + 梁板预制安装1-11跨 施工单位：兴达公路工程部 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 分 项 工 程 施工单位 工 程 名 称 实得分 第1跨梁板预制及安装 第2跨梁板预制及安装 第3跨梁板预制及安装 合 计 质量等级 合格 权 值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 加权得分 等 级 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 质 量 评 定 备 注 新 第4跨梁板预制及安装 第5跨梁板预制及安装 疆 第6跨梁板预制及安装 兴 第7跨梁板预制及安装 达 第8跨梁板预制及安装 第9跨梁板预制及安装 公 第 10跨梁板预制及安装 路 第 11跨梁板预制及安装 工 程 部 加权平均分 评定意见 根据《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004的3.2.4条和3.3.2条的规定，所属各分项工程全部检验评定合格，该分部工程评为合格。 检验负责人：总工签字 计算：现场质检签字 复核： 质检负责人签字 年 月 日

A21 单位工程质量检验评定表

单位工程名称：K103+490 11-30米T梁大桥右幅 所属建设项目：云南龙瑞高速公路

路线名称：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路 工程地点、桩号：黑山门东段K103+490 右幅 施工单位：兴达公路工程部 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 分 部 工 程 施工单位 工 程 名 称 实得分 0#桥台基础及下部构造 1#墩基础及下部构造 2#墩基础及下部构造 合 计 质量等级 合格 权 值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 加权得分 等 级 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 质 量 评 定 备 注 新 疆 兴 达 公 3#墩基础及下部构造 4#墩基础及下部构造 5#墩基础及下部构造 6#墩基础及下部构造 7#墩基础及下部构造 8#墩基础及下部构造 9#墩基础及下部构造 路 10#墩基础及下部构造 工 11# 桥台基础及下部构造 程 部 上部结构预制和安装 上部结构连续 桥面系及附属 加权平均分 根据《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004的3.2.4评定意见 条和3.3.3条的规定，所属各分部工程全部检验评定合格,该单位工程评定为合格。 检验负责人：总工签字 计算：现场质检签字 复核： 质检负责人签字 年 月 日

A22 合同段工程质量检验评定表

项目名称：云南龙瑞高速公路 路线名称：国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路 起迄桩号：K101+100-K107+800 完工日期：2014年8月15日

施工单位：兴达公路工程部 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 单 位 工 程 施工单位 工 程 名 称 路基工程 K101+405大桥左幅 K101+420大桥右幅 实得分 合 计 质量等级 合格 投资额 实得分×投资额 合同段评分 质量等级 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 备 注 新 疆 K102+622大桥左幅 K102+622大桥右幅 K103+520大桥左幅 兴 K103+490 大桥右幅 大桥左幅 达 K105+146 公 K104+531大桥左幅 K104+936特大桥右幅 路 黑山门1号隧道左幅 工 黑山门1号隧道右幅 程 部 黑山门2号隧道左幅 黑山门2号隧道右幅 根据《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004的3.2.4评定意见 条和3.3.4条的规定，所含各单位工程全部检验评定合格，该合同段工程评为合格。 检验负责人：总工签字 计算：现场质检签字 复核： 质检负责人签字 年 月 日

A23 建设项目工程质量检验评定表

项目名称： 路线名称： 起迄桩号： 完工日期：

施工单位：兴达公路工程部 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 合 同 段 施工单位 合同段名称 合 计 质量等级 评定意见 合格 建设项目评分 实得分 投资额 实得分×投资额 质量等级 备 注 检验负责人：总工签字 计算：现场质检签字 复核： 质检负责人签字 年 月 日

A24 K103+490大桥右幅第1跨梁板预制及安装分项工程汇总表

工 程 1-1#T梁预制钢筋加工及安装 1-1#T梁预制现浇混凝土 1-1#T梁预制预应力张拉 1-2#T梁预制钢筋加工及安装 1-2#T梁预制现浇混凝土 1-2#T梁预制预应力张拉 1-3#T梁预制钢筋加工及安装 1-3#T梁预制现浇混凝土 1-3#T梁预制预应力张拉 1-4#T梁预制钢筋加工及安装 1-4#T梁预制现浇混凝土 1-4#T梁预制预应力张拉 1-5#T梁预制钢筋加工及安装 1-5#T梁预制现浇混凝土 1-5#T梁预制预应力张拉 第1跨梁板安装 端横梁钢筋加工及安装 端横梁现浇混凝土 湿接缝钢筋加工及安装 湿接缝现浇混凝土 横隔板钢筋加工及安装 横隔板现浇混凝土 1#支座安装 2#支座安装 3#支座安装 4#支座安装 5#支座安装 加权平均分 实得分 权 值 加权得分 等 级 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 质量等级 备 注 合格 计算：现场质检签字 复核： 质检负责人签字 年 月 日

云南龙瑞高速公路

A25 工程质量缺陷、隐患报告表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZLQX-1

致（总监理工程师） ： 年 月 日在 工程发生 工程质量缺陷、隐患，现报告如下： 工程名称： 发生时间： 发生地点、桩号及部位： 发生原因： 性质： 应急措施： 承包人签字、日期 承包人递交日期、时间、签字 监理工程师收到日期、时间、签字 签字： 年 月 日 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 签字： 云南龙瑞高速公路

A26 工程质量缺陷、隐患处理方案报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZLQX-1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 现上报 年 月 日在 工程发生的 工程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。 附件：工程质量缺陷、隐患处理方案及相关资料 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审核意见： 经审查，处理方案合理，各项措施可行。 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经审查，同意按照处理方案组织施工。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日

云南龙瑞高速公路

A27 工程质量缺陷、隐患处理报验表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17- ZLQX -1

致（总监理工程师） ： 已按批准的《工程质量缺陷、隐患处理方案》对 年 月 日发生的 工程质量缺陷、隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。 附件：工程质量缺陷、隐患处理报告及相关资料 承包人： 年 月 日 承包人递交日期、时间、签字 要求检查日期 监理工程师收到日期、时间、签字 驻地监理工程师意见： 年 月 日 时 签字： 年 月 日 年 月 日 时 签字： 经检查，工程质量缺陷、隐患处理结果满足设计和施工技术规规范要求。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经检查，工程质量缺陷、隐患处理结果满足设计和施工技术规规范要求。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A28 工程质量事故报告表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZLSG-1

工程名称 年 月 日 时 分 地点（桩号） 时 间 性 质 人员伤亡 事故描述： 应急措施： 承包人签字、日期 经济损失（元） 签字： 年 月 日 承包人递交日期、时间、签字 年 月 日 时 分 签字： 监理工程师收到日期、时间、签字 年 月 日 时 分 签字： 业主收到日期、时间、签字 年 月 日 时 分 签字： 云南龙瑞高速公路

A29 工程质量事故处理方案报审表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17- ZLSG -1

致（业主） ： 现上报 年 月 日在 工程发生 工程质量事故的处理方案，请予审批。 附件：质量事故处理方案及相关资料 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师审核意见： 经审查，质量事故处理方案合理，各项措施可行。 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经审查，同意按照处理方案组织施工。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A30 工程质量事故处理报验表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17- ZLSG -1

致（总监理工程师） ： 已按批准的《工程质量事故处理方案》对 年 月 日发生的 工程质量事故进行处理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。 附件：工程质量事故处理报告及相关资料 承包人： 年 月 日 承包人递交日期、时间、签字 要求检查日期 监理工程师收到日期、时间、签字 驻地监理工程师意见： 年 月 日 时 签字： 年 月 日 年 月 日 时 签字： 经检查，工程质量事故处理结果满足设计和施工技术规范要求。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经检查，工程质量事故处理结果满足设计和施工技术规范要求。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A31 工程暂停令

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-ZTL-1

致（承包人） ： 下列工程从 年 月 日 时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭《工程复工指令》复工。 驻地/总监理工程师： 年 月 日

停工范围（桩号及工程名称）： 停工原因： 停工依据： 停工后的要求： 承包人签收、日期、时间 签字： 年 月 日 时 云南龙瑞高速公路

A32 复 工 申 请

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-FGSQ-1

致（驻地/总监理工程师） ： 签于第 号《工程暂停令》所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明及相关附件。 承包人： 年 月 日 承包人递交日期、时间、签字 监理工程师收到日期、时间、签字 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 签字： 专业/驻地监理工程师意见： 经检查，停工工程存在问题已经整改完毕，处理结果满足设计和施工技术规范要求。 签字： 年 月 日 驻地/总监理工程师意见： 经检查，存在问题已经整改完毕，同意复工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A33 工程复工令

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-FGL-1

致(承包人) ： 下列工程从 年 月 日 时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。 驻地/总监理工程师： 年 月 日 复工范围（桩号及工程名称）： 复工理由： 复工依据： 复工后的要求： 承包人签收、日期、时间 签字： 项目经理签字 年 月 日 时 云南龙瑞高速公路

A34 合同段交工验收申请

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-JG-1

致（总监理工程师） ： 我单位已完成合同约定的全部工程内容；各方就合同变更的内容达成书面一致意见；已按《公路工程质量检验评定标准》及相关规定对工程质量自检合格；监理单位对工程质量评定合格；质量监督机构对工程质量进行了检测，并出具了检测意见，检测意见中需整改的问题已经处理完毕；竣工文件已按工程档案管理的有关要求内容收集整理及归档；完成工作总结报告。 现申请合同段交工验收，请予审核批准。 承包人： 年 月 日 建设项目名称 合同号 开工日期 本合同段主要工程内容： 驻地监理工程师审核意见： 起止桩号 完工日期 经审查，该工程已按合同要求完成，工程实体质量施工自检合格，监理抽检评定合格，质量保证资料齐全，同意交工。 签字： 年 月 日 总监理工程师审批意见： 经审查，已完合同段工程质量施工自检合格，监理抽检评定合格，质量保证资料齐全，同意交工。 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A35 公路工程交工验收证书

交工验收时间： 2014年11月10日 合同段交工验收证书第TJ17-JG-1 号 工程名称：路基、桥涵、隧道和环保工程 项目法人：云南龙瑞高速公路建设指挥部 施工单位：兴达公路工程部 本合同段主要工程量： 路基挖方1306274m ,其中挖土方558601 m,挖石方747673 m,路基填方559968 3332m,碎石桩20632 m,，排水工程15323.73 m；砌筑工程52675.76 m，边坡防护10000m,抗滑桩187颗，涵洞294.88m /14道，通道204.50m/7道，桥梁工程（按单幅计桥长）大桥1913.43m/10座；小桥47.08m/2座,桥梁桩基340m/134棵；预制梁板299片。 本合同段价款 本合同段工期 原合同 原合同 元 月 实际 实际 元 月 333合同段名称及编号：土建17合同段 设计单位：云南省交通规划设计研究院 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时可用附件）： 详细见附件一 施工单位意见： 同意交工验收结论,我们对交工验收中存在的问题将及时处理完毕。（意见手工填写） 施工单位法人代表或授权人（签字） （单位盖章） 年 月 日 合同段监理单位对有关问题的意见： 交工各项工程已按合同要求完成，外观质量良好，交工验收资料齐全，合同段工程质量评定合格，同意交工验收结论。建议对交工验收中存在的问题尽快处理合格。 （意见手工填写） 合同段监理单位法人代表或授权人（签字） （单位盖章） 年 月 日 设计单位意见： 已完合同段工程满足设计要求，同意交工验收结论。（意见手工填写） 设计单位法人代表或授权人（签字） （单位盖章） 年 月 日 项目法人意见： 同意交工验收结论。（意见手工填写） 项目法人代表或授权人（签字） （单位盖章） 年 月 日 （注：表中内容较多时，可用附件或将此表分页。）

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A36 缺陷责任期工程报验表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17-QXZRQ-1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 根据 年 月 日的工程交工验收意见，现已按合同要求完成了 缺陷责任期的一切工作，特此报验。 附件： 承包人： 年 月 日 缺陷处理情况简要说明： 驻地监理工程师意见： 经审查，缺陷责任期工程已按合同完成，经检验合格。 签字： 年 月 日 总监理工程师意见： 经审查，缺陷责任期工程已按合同完成，经检验合格，同意报验。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A37 合同工程缺陷责任终止申请表

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17- QXZRQ -1

致（业主）云南龙瑞高速公路建设指挥部： 我合同段缺陷责任期已结束，此间的各项工作已完成，符合缺陷责任终止条件，现申请终止缺陷责任，请审批。 承包人： 年 月 日 缺陷责任期起止时间： 年 月 日至 年 月 日 剩余工程完成情况： 工程缺陷修复情况： 承包人递交时间： 年 月 日 签字： 总监理工程师意见： 经审查，承包人已经完成缺陷责任期各项工作，同意缺陷责任期终止。 签字： 年 月 日 工程处意见： 签字： 年 月 日 监管办意见： 签字： 年 月 日 合同处意见： 签字： 年 月 日 总工程师意见： 签字： 年 月 日 指挥长意见： 签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A38 合同工程缺陷责任终止证书

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： TJ17- QXZRQ -1

致（承包人） ： 你单位施工的下列工程已经通过主管部门组织进行的竣工验收，合同工程缺陷责任终止。 附件：工程竣工验收报告。 业主（签字、公章）： 年 月 日 建设项目名称 合 同 号 竣工验收组织单位 缺陷责任终止日期 本证书包括的工程： 总监理工程师意见： 起 止 桩 号 竣工验收通过日期 年 月 日 经审查，承包人已经完成缺陷责任期各项工作，经检验合格，同意颁发工程缺陷责任期终止证书。 签字（公章）： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A39 监 理 指 令 单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： ZJB3-ZDB7-ZL(2012)-1

监理机构 签发人 致（承包人）兴达公路工程部： （阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等） 请于 年 月 日前回复 抄报（送）：龙瑞高速公路第三总监办 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 高监或专监签字 日期 年 月 日 签收人 项目经理或总工签字 日期 云南龙瑞高速公路

A40 监理指令回复单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： ZJB3-ZDB7-ZLHF(2012)-1

监理机构 致 第七驻地办： （简述指令的执行情况＼包括整改措施＼过程和结果等，必要时需附质量证明材料） 施工单位签字 监理单位签收 签字：项目经理或总工签字 年 月 日 时 签字：高监或专监签字 年 月 日 时 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 （驻地办/总监办）意见： 经对编号为XXX《监理指令单》提出的问题现场复查，项目部已按《监理指令单》整改完毕，经检查符合要求，质量证明材料齐全。 （若不符合要求，应具体指明不符合要求之处，并签署“不符合要求，继续整改”的意见。） 签名： 日期： 附件：（如果有，施工单位自检资料与监理单位抽检资料及其他相关证明材料统一在此栏列出） 抄报：龙瑞高速公路第三总监办 云南龙瑞高速公路

A41 监 理 通 知 单

施工单位：兴达公路工程部 合同号： TJ17 监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：ZJB3-ZDB7-TZ(2012)-1

监理机构 签发人、日期 通知涉及项目： 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 签字：高监或专监签字 年 月 日 桩号（部位）： 通知类别：计划/进度□ 质量/校验□ 计量/支付□ 安全□ 管理□ 文件□ 其他□ 致（承包人）兴达公路工程部： 事由： 通知内容： 监理机构（盖章）： 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 年 月 日 承包人签字、日期 签字：项目经理或总工签字 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A42 监理工作请示单

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： ZJB3—QS(2012)-1

致云南龙瑞高速公路建设指挥部： 监理工程师签字： 总监或总监办主任签字 年 月 日 接件人签字： 年 月 日 云南龙瑞高速公路

A43 巡 视 记 录

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编号：ZJB3-ZDB7-XS- 姓名拼音-（2012-8）-1

巡视监理 起始时间 审 核 人 专监记录 上午X点X分 高监签字 日 期 终止时间 日 期 2012年X月X日 上（下）午X点X分 2012年X月X日 巡视范围、主要部位、工序：要写明巡视所负责监理的工程名称、主要部位和工序，如巡视范围、主要部位、路基填方XX桩号段，左右幅，下路床土方填筑，XX桥基础及下部X墩钢筋绑扎、X墩模板工序 支立、X墩台混凝土浇筑，XX桩号XX路段水泥稳定路面基层施工，XX基层拌站等等。 施工单位主要施工项目、人员到位情况、工艺合规性简述：主要施工项目要写明所监理施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述 施工段负责施工项目如XX桩号段路基填方、XX桥、XX涵洞、XX桩号水泥稳定基层；人员到位情况要写明施工人员需XX人，到位XX人；施工工艺合规性要写明XX施工工艺是否符合操作规程要求，是否违规，如XX基层设计采用厂拌，而施工采用现场拌，或者土方施工未检测密实度而上第二层土，或者一层土过厚等。 巡视人员主要巡检数据记录：要写明检查的数据，如对XX预制场钢筋间距数据，对XX巡视人主要巡检数据记录 层路基填方松铺厚度、压实厚度、平整度等检查数据记录，对XX基层填料不均粒径过大检查几点等。 巡视人发现的问题及处理情况简述：要写明对巡视过程中发现的问题的处理情况，如对巡视人发现的问题及处理情况简述 X段路基填方松铺厚度过厚对现场人员下口头指令要求改正，对钢筋间距不符合要求对旁站监理和施工现场人员下口头指令，对压实度、砂浆、混凝土、钢筋数量、重要工序、关键部位检查不合格，不符合规定时下达的监理指令通知等内容。 云南龙瑞高速公路

A44 旁 站 记 录

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：ZJB3-ZDB7-PZ-姓名拼音-（2012-8）-1

旁站监理 到场时间 质检人员 天 气 专监或监理员记录 上（下）午X点X分 施工质检负责人或现场质检员 晴 阴 雨 大风 高温 日 期 离场时间 部位或桩号 审 核 人 2012年8月16日 上（下）午X点X分 K82+278左幅1#墩1-2#桩基 高监或专监签字 旁站工序或主要工作内容 旁站工序或主要工作内容：要写明旁站的工序，如试验工程，水泥混凝土路面摊铺，桥梁桩基钢筋笼安装，混凝土浇筑，预制梁张拉、压浆等。一天同时进行几个工程的旁站的要分别填表，在一个地点进行多个同类项目进行旁站的可填写一张表。 施工过程简述：主要写明施工过程，比如安装钢筋笼，几时几分开始安装，几时几施工过程简述 分安装完成，几时几分开始浇筑混凝土。安装过程中出现问题简述。 监理工作简述 监理工作简述：主要写明监理工作，比如安装钢筋笼，监督下钢筋笼，监督浇筑混凝土。监督混凝土搅拌过程。再比如钻孔，写监督钻孔过程等。 主要数据记录：要写明检查的数据，如对XX预制场钢筋数量，间距主要数据，对XX主要数据记录 层路基填方过厚量测几点数据等，对钻孔泥浆相对密度、粘度、含砂率、胶体率检查数据等。 发现的问题及处理结果：要写明对旁站过程中发现的问题的处理情况，如对钢筋间发现问 题及处 理结果 距不符合要求对旁站监理和施工现场人员下口头指令已改正，对施工质量安全不符合规定下达监理指令通知等。 云南龙瑞高速公路

A45 监 理 日 志

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号： ZJB3-ZDB7-JG（2012-8）-1

监理机构 记录人 审核人 龙瑞高速公路第三总监办第七驻地办 专人整理打印 高监/试验室主任/总监办主任/总监 天 气 日 期 日 期 晴 阴 雨 大风 高温 2012年 月 日 2012年 月 日 各合同段主要施工项目简述：要详细写明当天所负责各合同段、各施工段施工项目，各合同段要写到分部工程名称，如路基土石方、小桥、涵洞、排水、防护等，或XX大中桥的基础主要施工项目简述 及下部工程、上部预制工程等，沿线设施等。 如果因雨天、大风天、高温天气未施工写明：雨天（大风、高温天气）未施工。 监理机构主要工作简述：要写明当天监理工作的主要内容，如审核X分项工程施工监理机构主要工作简述（审方案、对XX分项工程进行抽检、验收XXX段路基填方清场、旁站XX预制场预制梁、对批、验收、旁站、指XX段下变更令、下口头指令、下停工通知、在XX地点召开工地会议等，以上工作中存在令、会议的涉及影响质量的问题等 等） 就有关问有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：要写明在监理工作题与建设单位、施中存在的问题的处理情况，一些暂时不能确定处理结果与建设单位和施工单位进行澄清工单位等进行澄清后再处理的问题等。 或处理的情况简述 云南龙瑞高速公路

A46 工地会议纪要

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：ZJB3-ZDB7-GDHY（2012）-1

会议名称 会议时间 会议主持人 会议议程及主要内容 附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共 页经核对确认无误。 监理机构负责人（签字、公章）： 年 月 日 时 至 时 会议地点 记 录 人 云南龙瑞高速公路

A47 监理例会纪要

监理单位：云南省公路工程监理咨询公司 编 号：ZJB3--JLLH（2012）-1

会议名称 会议时间 会议主持人 年 月 日 时 会议地点 记 录 人 会议议程及 主要内容 附件：参加会议人员名单（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共 页经核对确认无误。 监理机构负责人（签字、公章）：