建 设 工 程 施 工 生 产 安 全 报 监 备 案 书
安监 [ ] 号
工程名称：
建设单位：
监督部门：
康 定 市 住 房 和 城 乡 规 划 建 设 局 制
为确保建设工程施工生产安全，根据《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》，建设单位需持下列手续到 建设工程质量安全监督站办理建设工程施工生产安全监督报监登记手续。
一、工程概况： 工程名称 工程地点 建设规模 工程造价（万元） 开工日期 基础类型及深度 建设单位 勘察单位 注册岩土工程师 设计单位 项目设计注册建设师 项目设计注册结构师 监理单位 项目总监理工程师 施工单位 主要负责人 项目负责人 施工单位专职安全员 结构、层数 中标编号 竣工日期 脚手架种类及架体高度 项目负责人 资质等级 资格证书号 资质等级 注册登记号 注册登记号 资质等级 注册登记号 资质等级 证书号 证书号 证书号
二、呈报资料：（可用复印件）
甲、乙双方安全生产合同 报建审批 安全文明施工费用落实情况 经审查的危险性较大的专项施工方案 意外伤害保险投标书 经审查的施工组织设计 项目应急救援预案 三、建设单位安全管理人员情况
法人代表： 项目负责人：
姓 名 职 务（称） 专 业 电 话 备 注 四、监理单位驻现场人员情况
法人代表： 项目总监：
姓 名 职 务（称） 专 业 电 话 备 注 五、施工单安全管理人员情况
法人代表： 项目负责人： 专职安全员：
姓 名
职 务（称） 专 业 电 话 备 注
建设单位： 监理单位： 施工单位： 监督单位：
（盖章） （盖章） （盖章） （盖章）
联系人： 联系人： 联系人： 联系人：
电话： 电话： 电话： 电话：
年 月 日
本表一式五份，建设行政主管部门、建设单位、监理单位、施工单位各一份，质安站存一份。
