亲爱的同学：
你好！这是一份相关留守儿童的当前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，绝对保密，谢谢参与!
1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )
A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住
2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )
A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有
3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )
A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦 D 采取某种行为发泄
4、平时你是否有零花钱? ( )
A 有 B 没有
5、是否明白父母外出打工的原因? ( )
A 明白 B 不明白
6、你多久和父母联系一次? ( )
A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系
7、你是否担心父母在外打工的人身安全? ( )
A很担心 B有点担心 C不担心
8、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上
9、平时学习上是否有困难? ( )
A 有 B 没有
10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )
A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决
11、当你获得成功时，你会（ ）
A独自享受 B 与家人分享 C 与同学分享 D 不管它
12、在课堂上听课时，你的注意力集中吗？（ ）
A不能集中 B 不够集中 C 全神贯注
13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )
A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行
14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )
A 很多 B 一般 C 很少 D 没有
15、与别人交往中，你会（ ）
A主动与别人交往 B 等别人和你交往 C 不愿意与别人交往 不清楚
16、你想过不到学校读书吗？（ ）
A很想 B 偶尔想 C 不想 D 没考虑过
17、对于家庭作业，你是（ ）
A及时完成 B 拖拉 C 抄袭 D 不能完成
18、你平时做家务吗？( )
A 经常做 B 偶尔做 C 不做
D 19、平时有时间玩吗？( )
A 有 B 没有
20、你觉得身边的人关心你吗？( )
A 很关心 B 很少关心 C 不关心
21、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )
A很关心 B很少关心 C不关心
本问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！
