一、顾客自身状况：_________________
1、皮肤类型：_________________中性□干性□油性□混合性□敏感性□
2、原生唇底色：_________________粉红□深红□红色□淡红□苍白□花唇□发黑□
3、原生唇型：_________________形状不清□唇珠不明显□外翻□歪□
4、唇粘膜状态：_________________薄□厚□光滑□干燥□松弛□皱褶过多□
5、原生眉描述：_________________。
6、原生眼型描述：_________________。
7、疤痕史：_________________□位于面积
8、曾使用过：_________________护肤品，发生过敏史，对产品过敏。
9、有过纹刺史：_________________绣眉□眼线□唇线□全唇□
10、修复状况：_________________修复良好□修复较差□伴有增生□半有凹陷□
二、有下列情况不适合纹绣：_________________
1、糖尿病患者;
2、身体免疫力不好，易患病或正患病者;
3、年龄不到18岁者;
4、传染性疾病;
5、敏感体质(操作前可做过敏肌肤测试);
6、眼部疾病者不可做眼线;
7、患血液病者;
8、女性生理周期、妊辰期、哺乳期;
9、严重心脏病及高血压;
10、疤痕体质;
11、口腔溃疡或炎症者唇部不能做;
12、呼吸系统疾病;
13、皮肤正过敏或术区出现炎症;
如果以上情况因隐瞒执意纹绣者后果自负。
三、操作过程中不配合或肌体状况，有可能出现以下现象：
1、纹绣不对称;2、术后出血影响上色;3、操作过深造成疤痕产生;4、上色不均匀;5、细菌感染力影响愈合;6、病毒感染力影响愈合;
如想避免以上情况发生请与老师配合。
追答
四、操作后不配合或肌肤体状况，有可能出现以下现象：
1、单纯性疱疹;2、疤痕产生;3、术区细菌感染红肿化脓;4、干裂;5、脱皮;6、过敏等;
如想避免以上情况发生请与老师配合，听从老师嘱咐。术者认同并且自愿遵循以上各事项，否则由此产生的一切后果自负。
美容技师签字(盖章)：_________________纹绣日期：_________________
顾客签名：_________________
