委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
有效证件号码：
住址：
受托人：
联系电话：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于20______年___月___日因病住院。本人郑重委托由_________作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）
受托人签名：（手印）
20______年___月___日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- 99spj.com 版权所有 湘ICP备2022005869号-5
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
