申请人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被申请人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
申请事项：_________________
事实与来由：_________________
此致
忠县人平易近
申请人：______________
_____年_____月_____日
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