法律分析：
第一，写标题“刑事自诉状”；第二，原被告的基本情况，包括姓名、性别、年龄和住址等等；第三，请求的事项，主要是控被告人行为罪名和提出的具体请求；第四，事实和理由，写明被告人犯罪的具体事实，包括时间、地点、手段等等和追究刑事责任的法律依据；第五，注明申请人和日期；第六，附项。
法律依据：
《中华人民共和国刑法》 第一百一十四条 对于自诉案件，被害人有权向人民直接起诉。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权向人民起诉。人民应当依法受理。
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