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兹有我村村民，拟申请设立x个体工商户，营业场所在：xx县x镇xx街号，共有使用面积平方米，以上经营场所所有权系本人所有(x人所有，现租赁给使用，使用期限自x年x月x日到x年x月x日)。
证明人签字：
20xx年xx月x日
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