甲方，_____________
_ 乙方，______________
甲乙双方有非婚生子_______________，男，出生于_____年_____月_____日。因甲乙双方感情不合分手，经双方协商，决定：
一、非婚生子_______________由甲乙方_______________(或乙方)抚养。
二、乙方(或甲方)支付(不可付，双方协商确定)抚养费到孩子18周岁，抚养费标准是每月_______________元，在每月月初5日内支付(此项可协商)。
三、乙方(或甲方)自由放弃有对孩子的探视权。
四、此协议一式二份，双方各持一份。自双方签字时起生效(如果有见证人，也应给见证人一份)。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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