法律分析:
开头在中间写"说明"。第一行空两格，开始写正文，说明基本情况。最后空两行，后面写上名字，名字下面写日期。
法律依据:
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二十七条 依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十 个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
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